Abstract

El proyecto de grado que se presenta a continuación, se trata de una investigación mixta, tanto cualitativa como cuantitativa, en donde basados en la normatividad legal vigente en el país, se desarrolló un instrumento para la evaluación de la calidad de las historias clínicas diligenciadas por el servicio de hospitalización de medicina interna de la Clínica FOSCAL, durante el último trimestre del 2016, pues más del 80% de la ocupación de la institución es de pacientes a cargo de esta especialidad. A nivel mundial el registro de la historia clínica es la base fundamental del ejercicio médico y ha sido motivo de estudio de los trabajadores de la salud, interesados en el mejoramiento de la calidad en la prestación de servicios a los usuarios. La historia clínica ejerce un papel fundamental en la calidad de la atención médica y refleja el método clínico y semiológico realizado por el profesional con el fin de lograr un diagnóstico, pronóstico y tratamiento correcto en el paciente. Es un documento legal, obligatorio y confidencial, según lo establecido por el artículo 34 de la Ley 23 de 1981 y la Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de Salud. Por lo tanto, la evaluación de la misma, permite conocer el estado actual del ejercicio profesional y permite generar planes de mejoramiento continuo para cumplir con una atención satisfactoria hacia el paciente y generar elementos que respalden el acto médico, como elemento material probatorio para la defensa del profesional ante un proceso legal.