Abstract

Introducción: la seguridad del paciente se convirtió en el elemento clave de determinación de la calidad. Un indicador importante de la seguridad del paciente es la incidencia de eventos adversos (1). El estudio IBEAS, evidenció que, uno de cada 10 pacientes hospitalizados (10%) sufre un daño durante su atención (2). Colombia con la Política de Seguridad del Paciente, liderada por el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad busca prevenir la ocurrencia de situaciones que afecten al paciente (3). Por ello, fue necesario conocer los factores contributivos del paciente, tarea y tecnología, individuo, equipo de trabajo, ambiente, organización y gerencia y contexto institucional, causantes de los eventos adversos en tres instituciones de salud de segundo y tercer nivel, del Área Metropolitana del Valle de Aburrá en Colombia. Materiales y métodos: es un estudio transversal de asociación, para analizar los tipos de eventos adversos presentados en tres instituciones de salud y determinar sus factores contributivos. Se evaluaron 488 eventos adversos de tres instituciones, cuya metodología de análisis utiliza el “Protocolo de Londres”. Se utilizaron pruebas no paramétricas para analizar los eventos según su clasificación y factores contributivos. Resultados: la mayor proporción de eventos presentados fueron las infecciones con 53,1%, seguido por las fallas en medicación o administración de líquidos parenterales 23,2%. No hubo diferencia proporcional de sexo; el grupo de edad de 19 a 45 años presentó mayor frecuencia de eventos adversos con 41,4%. El servicio con mayor incidencia fue hospitalización con 65,5%. Conclusiones: las fallas en medicación o administración de líquidos parenterales con un 90,3%, demostraron asociación estadísticamente significativa (p=0.000) en las tres instituciones de salud. Estos eventos fueron evitables en un 60,5% de los casos. Los factores que contribuyeron a la causa fueron: el paciente con su condición clínica con 98,6%, la tarea y tecnología con 49,3% y el equipo de trabajo con 42,2%.