Abstract

La historia clínica tiene diferentes aspectos: gramatical, jurídica, concepto medico asistencial definiéndose como el documento médico legal donde se registran la relación entre los diferentes profesionales de la salud y el paciente de la que se derivan derechos y deberes recíprocos. En el ejercicio de la profesión de enfermería la historia clínica tiene gran importancia en aspectos asistenciales, éticos, administrativos, clínicos y legales; es el documento donde se registran los actos y actividades realizadas por el personal de enfermería con el paciente, además de todos los datos concernientes a su identificación, estado de salud la cual se debe elaborar con la finalidad de brindar asistencia desde su nacimiento hasta la muerte y que puede ser utilizada por todas las instituciones de salud donde acuda el paciente. La finalidad de la historia clínica es recoger los dados del estado del salud del paciente, cuando este requiere la prestación de los servicios de salud, convirtiéndose en un instrumento básico del buen ejercicio profesional donde se refleja no solo la práctica clínica; sino también donde el profesional de enfermería presta asistencia de acuerdo a sus conocimientos respetando los derechos del paciente. Sin el correcto diligenciamiento de la historia clínica es imposible que el personal de enfermería pueda tener una visión global del estado de salud del paciente con el paso del tiempo, convirtiéndose en la prueba documental que evalúa la calidad asistencial en circunstancias de reclamaciones por responsabilidad civil por mala praxis, por responsabilidad objetiva derivada del mal funcionamiento de los servicios de salud que le competen al personal de enfermería, un procedimiento para declarar la incapacidad laboral de un trabajados o un proceso de familia y toda la naturaleza de información clínica que puede necesitar un juzgado o u tribunal para resolver un procedimiento judicial estará sujeto a lo registrado en dicho documento.