Resumen

Este trabajo es un estudio descriptivo que se realizó con el fin de analizar la evaluación de las historias clínicas digitales elaboradas por el personal de salud en el servicio de hospitalización de una IPS en la ciudad de Medellín, teniendo en cuenta el diligenciamiento en el periodo 2014 antes y después de acción de mejora; fueron importantes la descripción de las variables como lo son: tipo de evolución, subjetivo, objetivo, análisis, plan de evolución/educación al usuario y justificación. Se seleccionaron aleatoriamente ciento treinta y cuatro historias con el fin de verificar su diligenciamiento e identificar posible dificultades para su aplicación. Una vez recolectada la información fueron recopilados los datos para el respectivo análisis del cumplimiento en el diligenciamiento de la historia clínica digital. Los registros diligenciados en las historias clínicas digitales recolectadas son el centro de todas las actividades asistenciales, a lo que se refiere a la utilización de la información de cada uno de los pacientes; una historia clínica diligenciada adecuadamente y con buena calidad ha de evaluar apropiadamente los servicios de salud prestados. En este caso el análisis de las muestras recolectadas expone algunas dificultades e inconsistencias como son; falta de orden y secuencia cronológica, registro de examen físico y análisis del estado clínico del paciente. Por lo tanto este trabajo pretendió tener una mirada crítica y constructiva, convirtiéndose de esta manera en la prueba documental que evaluó el nivel de calidad entre el periodo 2014 antes y después de acción de mejora