Resumen

La historia clínica es entendida como “un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención”(1). En la actualidad en esta no solo se registran las conductas o actuaciones médicas, sino que también se registran todos los aspectos técnicos requeridos para la adecuada valoración del paciente y el tratamiento según la patología que esté presente (2,3). La normatividad que describe el correcto diligenciamiento de la historia clínica se encuentra en el artículo 5 de la resolución número 1995 de 1999 la cual hace referencia en uno de sus apartados al correcto diligenciamiento de la misma.. Este proyecto tiene como objetivo principal Identificar el manejo de la historia clínica por parte de los tripulantes de ambulancia que arriban a la central de urgencias de una institución de cuarto nivel con traslado primario o secundario