Resumen

El registro de la Historia Clínica constituye un documento principal en un sistema de información hospitalario. Con el presente estudio se evaluó la calidad del registro en la historia clínica electrónica, identificando los principales errores cometidos en su diligenciamiento, a través de la implementación de un sistema de auditoria. Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, a través del análisis de la calidad de diligenciamiento de las historias clínicas. Se evaluaron las historias clínicas de los pacientes que ingresaron a urgencias de la clínica CES y quedaron hospitalizados al menos 3 días, durante el período comprendido entre el primero de enero y el 31 de marzo de 2009, basados en un instructivo diseñado para esto. Sólo el 38% (99) de las historias analizadas (260) cumplieron con al menos 5 de los 8 parámetros establecidos como mas importantes. A su vez se encontró que exclusivamente el 1.92%(5) cumplían con los 8 parámetros establecidos y que en el 51.92% (135) de las historias analizadas se omitió al menos uno de los 8 parámetros que le aplicaba. Tales hallazgos reflejan la ineficaz estrategia que ha sido utilizada para la divulgación y la interiorización de los distintos instructivos institucionales Es necesario entonces, diseñar nuevas estrategias que garanticen el real aprendizaje de la información recibida por parte de los médicos especialistas y que aumenten el compromiso, autocontrol y adherencia a las políticas e instructivos institucionales por parte de estos últimos.